A quoi correspond le dépassement d'honoraire chez un spécialiste ou mon médecin ?


Certains professionnels de Santé conventionnés peuvent, dans certaines conditions, vous facturer des dépassements d'honoraires : en clair, vous payez un prix supérieur au tarif de convention.
Le dépassement d'honoraire n'est pas pris en charge par votre régime obligatoire.
Par exemple : un ophtalmologiste conventionné peut vous demander 30 € pour sa consultation alors que le tarif de convention est de 22,86 €. Les formules du contrat Santé de April Santé proposent des garanties adaptées à cette situation puisque nous intervenons sur la base des Frais réels.

Le montant des honoraires d'un médecin dépend de sa situation vis à vis de la Convention qui lie les médecins avec la Sécurité Sociale. Les Caisses d'assurance maladie (CPAM) possèdent les listes des médecins spécialistes ou généralistes conventionnés.

Un médecin est dit "conventionné" quand il a choisi d'adhérer à la Convention et inversement Il est dit "non-conventionné" s'il a choisi de ne pas y adhérer.

Lorsqu’il a choisi les honoraires libres donc « non-conventionné », il peut réclamer les honoraires qu'il souhaite, en toute liberté, mais la Sécurité Sociale vous rembourse ses honoraires selon un tarif dit Tarif d'Autorité, soit donc en 2001 0.85€ qui représente 70% de 1.22€.

Pour ce qui concerne les médecins conventionnés , ils sont classés en deux catégories , le secteur 1 et le secteur 2, en fonction des honoraires qu'ils sont autorisés à pratiquer. Ils doivent afficher le prix de leurs actes dans la salle d'attente et la feuille de soins indique clairement si le médecin est conventionné ou non et s'il exerce en secteur 1 ou en secteur 2.

Chacun de ces secteurs prévoit le montant maximum des honoraires que le médecin peut réclamer à son patient.

Les médecins ayant opté pour le secteur 1 de la Convention, doivent obligatoirement appliquer le Tarif de Convention pour une consultation soit donc 20 € pour un Généraliste et 22,87€ pour un Spécialiste.

Les médecins qui pratiquent des dépassement d’honoraires ont opté pour le secteur 2 de la Convention et peuvent fixer librement leurs honoraires mais ils s'engagent à le faire avec "avec tact et mesure". Leurs honoraires peuvent donc dépasser le tarif de convention applicable aux médecins du secteur 1.

Quelque soit les honoraires fixés par le praticien, la caisse de Sécurité Sociale ne remboursera que sur la base du tarif de convention, c'est à dire des honoraires du secteur 1 et donc 70% du tarif de convention pour une consultation médicale.

Il n'existe pas de règles très précises concernant les dépassement d’honoraire car la caisse de Sécurité Sociale considère que le "tact et la mesure" est respecté quand les honoraires ne dépassent pas deux fois le tarif du secteur 1 de la Convention.

Il peut arriver que la caisse de sécurité sociale reproche à un médecin du secteur 2 le montant trop élevé de ses honoraires et engendrer des cas litigieux qui conduisent à des contentieux entre le médecin et la caisse de Sécurité Sociale.

Une partie des honoraires restera à votre charge après l'intervention des deux organismes de remboursement , la caisse de Sécurité Sociale et la mutuelle complémentaire santé et nous vous invitons à juger si ce niveau de dépassement d'honoraires médicaux est justifié.