Certains professionnels de Santé conventionnés peuvent, dans certaines conditions, vous facturer des dépassements d'honoraires : en clair, vous payez un prix supérieur au tarif de convention.
Le dépassement d'honoraire n'est pas pris en charge par votre régime obligatoire.

Par exemple : un ophtalmologiste conventionné peut vous demander 30 € pour sa consultation alors que le tarif de convention est de 22,86 €. Les formules du contrat Santé de April proposent des garanties adaptées à cette situation.

Certains soins comme les prothèses dentaires, les cures thermales, nécessitent l'accord préalable de votre Caisse d'Assurance Maladie. Votre praticien vous remet un formulaire de demande d'entente préalable dûment rempli avec les informations sur les soins demandés. Vous devez éventuellement compléter ce formulaire avec vos données personnelles et l'envoyer au service médical de votre Caisse.
Pour les prothèses dentaires, il faut adresser ce formulaire au " contrôle dentaire " de votre caisse d'assurance maladie. Une absence de réponse de celle-ci dans un délai de 15 jours suivant la réception de la demande équivaut à une acceptation. Vous pouvez alors commencer les soins dentaires.

La carte Vitale est une carte à microprocesseur, dite "carte à puce", de la taille d'une carte bancaire et pouvant contenir environ 8 pages de texte.
Gratuite, elle remplace la traditionnelle carte "en papier" de l'assuré social.
La première version de la carte Vitale est de type "familial", c'est-à-dire qu'elle contient les données administratives relatives à l'assuré ouvrant-droit et aux bénéficiaires ayants-droit (conjoint, enfants).
La carte Vitale n'est pas un moyen de paiement. Elle permet au Professionnel de Santé de prendre compte immédiatement les droits de l'assuré et de créer une Feuille de Soins Electronique lors d'une consultation par exemple.

• nom et prénoms de l'assuré
• numéro de sécurité sociale
• identité des bénéficiaires
• organisme d'affiliation
• caisse de remboursement
• ticket modérateur
• durée des droits

Plus de 40 millions de cartes Vitale ont été distribuées.

C'est la différence entre le tarif de base et le remboursement de votre régime obligatoire.

Exemple :
Tarif de convention pour la consultation d'un spécialiste : 22,87 €
Remboursement de votre régime obligatoire : 16 €
Montant du ticket modérateur : 6,87 €

Ce système a pour fonction d'éviter à l'assuré de faire l'avance des frais de médicaments, le pharmacien étant directement réglé par la compagnie d'assurance. Inclus systématiquement dans certaines offres de garantie complémentaire santé, il est proposé en option dans d'autres et représente un service complémentaire proposé à l'assuré. Faisant l'objet d'une convention signée avec, les Syndicats de Pharmaciens départementaux, il peut être, selon les compagnies, plus ou moins étendu géographiquement.

Il s'agit des lettres clés (codes actes) correspondant à une codification des actes médicaux. Celles-ci précisent la nature des soins que le médecin a réalisé.
Ainsi, par exemple :

• la lettre C correspond à la consultation d'un médecin généraliste à son cabinet,
• les lettres CS correspondent à la consultation d'un médecin spécialiste à son cabinet,
• la lettre V indique une visite au domicile du malade par un médecin généraliste,
• les lettres ID correspondent à l'indemnité de déplacement qui s'ajoute au V de la visite à domicile,
• la lettre K correspond aux actes techniques de spécialité (électrocardiogramme, points de sutures, petits gestes chirurgicaux, etc.

C'est le montant correspondant à votre participation aux frais d'hôtellerie pour chaque journée passée à l'hôpital. Au 1er janvier 2002, ce forfait s'élevait à 10,67 €. II n'est pas pris en charge par votre régime obligatoire.

L'assurance santé vient en renfort de la sécurité sociale lors de vos dépenses de santé. Si vous devez payer 15 € pour un médicament, la sécurité sociale remboursera 10,5 €, le reste étant à votre charge. En dentaire, le remboursement du régime général est très faible : 100 € environ pour une prothèse facturée plus de 350 € par votre dentiste. C'est à ce moment qu'intervient l'assurance santé. Selon la formule choisie (et donc le montant de vos cotisations), l'assurance va vous rembourser une partie ou la totalité de votre dépense.
En gros, on étale ses dépenses afin d'être certain d'avoir les moyens de se soigner le moment venu.
L'assurance prévoyance permet de s'assurer un revenu durant la période de maladie, ou de s'assurer un revenu en cas d'invalidité.

Les praticiens conventionnés sont répartis en deux " secteurs " :

Secteur 1 :
Ceux qui s'engagent à respecter le tarif fixé par la convention.

Secteur 2 :
Ceux qui pratiquent des honoraires libres mais qui s'engagent à fixer et à faire évoluer leurs honoraires " avec mesure ".
Leurs tarifs peuvent alors dépasser le tarif de la convention.

Un praticien non conventionné est un praticien qui n'adhère pas à la convention et n'est donc soumis à aucune obligation tarifaire.

Chaque lettre clé a une valeur qui correspond à un coefficient multiplicateur pour calculer le montant d'un soin.

Ainsi, la valeur de la lettre clé C (consultation du médecin généraliste à son cabinet) est fixée au 1er juillet 2002 à 20 euros.
La valeur de la lettre K est fixée au 1 février 2002 à 1,92 euros.
Un K6,5 (un électrocardiogramme) par exemple, sera remboursé sur la base de 6,5 x 1,92 euros = 12,48 euros.)

En tant que résident français, vous êtes obligatoirement affilié à un régime obligatoire d'assurance maladie et maternité, que vous financez par des cotisations sociales.
Votre régime obligatoire vous rembourse une partie de vos dépenses de Santé, en se fondant sur un ensemble de règles parmi lesquelles on peut citer le tarif de convention, l'entente préalable, le tarif d'autorité.
En tant que résident français, vous êtes obligatoirement affilié à un régime obligatoire d'assurance maladie et maternité, que vous financez par des cotisations sociales.
Votre régime obligatoire vous rembourse une partie de vos dépenses de Santé, en se fondant sur un ensemble de règles parmi lesquelles on peut citer le tarif de convention, l'entente préalable, le tarif d'autorité.